１、施設の名称等
一）名 称 医療法人社団白寿会 田名病院介護医療院
二）所 在 地
三）電 話 番 号 ０４２－７７８－３０８０
四）事業者番号 １４Ｂ２６０００３９
２、入所定員 ６０人
３、看護体制
介護保険病床 看護職員 ６対１ 介護職員 ５対１
４、契約期間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
（施設利用契約書第２条契約の期間に準ずる）
５、サービスに対する利用者負担金は、厚生大臣の定める基準によるものとし当該サ ービスが法定
受領サービスである時は、負担割合証に準ずる。
介護医療院サービス費（Ⅲ）（多床室）
要介護１ ８０５単位／日 要介護４ １，２４８単位／日
要介護２ ９１４単位／日 要介護５ １，３３８単位／日
要介護３ １，１４８単位／日
６、上記の他は次の通りとする。
一）居 住 費（１日） ５２４円
二）食 費（１日） １，８１０円
負担限度額に関する居住費及び食費については、各市町村より交付された認定証を提示する事により、それぞれ第１段階・第２段階・第３段階の負担限度額が適応されます。
三）日常生活費（洗濯代）（１日） ４７１円
四）その他サービス費
日常生活において通常必要となるものに係わる費用であって、利用者が負担することが適当と認められるもの。
電気代 （１日１００円・ﾃﾚﾋﾞ１日１００円・ﾗｼﾞｵ１日５０円） 病衣 （１日１０５円） 教養娯楽費（１日３１４円） 材料費等（実費） ただし、利用者にかぎる。
五）日用品購入預り金 １０，０００円（退所時に残金お返しいたします）金銭管理費１日３０円
ただし、管理希望者にかぎる。
７、利用者が正当な理由なく、事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月以上滞納した時には、事業者は
１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合に契約を解除する旨の勧告をすることが出来ます。
８、 利用者は事業者に対していつでも１週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
９、事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載
した文書により、この契約を解除することができます。
10、次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約を終了するものとします。
一）介護認定更新手続き、又は契約更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき
二）利用者が要介護認定を受けられなかったとき
三）利用者が死亡したとき
11、バイタルサインや疾病等により利用ができないことがあります。
12、利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、いつでも苦情を申し立てることができます。
当院の苦情相談担当は、渡辺正美及び石塚将人です。
また、下記の公的機関においても、苦情相談等が出来ます。
別紙１ 参照
13、事故発生時の対応
医療事故発生時、応急処置に全力を尽くす。
医師、看護師長等上司に連絡する。
医療事故防止マニュアルに定める連絡体制により院長に報告する。
14、身体拘束適正化等
サービスの提供にあたっては、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行なわない。
ただし、自傷・他害の恐れがある時、緊急やむを得ない場合は担当医が判断し利用者の行為を制限する事があります。この場合は、身体拘束承諾書を作成し利用者保護者への説明と同意を得て保管する事と
します。又、必要性がなくなった時はすみやかに解除致します。
